週邊血管阻塞疾病升級版

顯而易見,PAOD是很常考的題目。
原因
動脈硬化
動脈狹窄
血栓形成(下肢靜脈血栓、心房震顫血栓)
凝血機能異常(先天性蛋白C、S、antithrombin III等缺乏)

高危險群
年紀大:≧50歲。
動脈血管疾病史:頸動脈狹窄、CVA、CAD。
家族史。
抽菸。
過重。
高血壓。
高血脂。
糖尿病。
高胱胺酸血症。
甲狀腺機能低下(hypothyroidism)。

症狀
麻、痛:好發於下肢,尤其小腿肚附近;起初活動時會痛,晚期連休息時都會痛(rest pain)。
間歇性跛行(intermittent claudication)。
蒼白、冰冷、發紫、變黑。
皮膚萎縮、病變、潰瘍、壞疽、傷口癒合不良。
毛髮脫落、指甲脆弱。
繼發感染會引起下肢壞死。

理學檢查
壓迫受力部發紅。
血液灌流回復測試:
 肢端抬高至60度,約一分鐘左右後回復其位置,
 →膚色應在10-15秒內恢復。
 →若40秒內未恢復,表示缺血嚴重。
脈搏減弱,運動後更明顯。
 Posterior tibial artery。
 Dorsalis pedis。
動脈雜音等。

症狀分級(Fontaine classification)
依血管阻塞的程度,分為四個等級:
Stage I:無症狀,ABI<0.9→去除/改善危險因子、非藥物治療。
Stage IIA:輕微間歇性跛行→開始藥物治療。
Stage IIB:嚴重間歇性跛行→介入性治療。
Stage III:休息或夜間腳痛。
Stage IV:足部皮膚壞死、壞疽、潰瘍或傷口不癒→清瘡、截肢。

6P
冰冷(Poikilothermia or Cold)
蒼白(Pale or Pallor)
疼痛(Pain)
麻木(Paralysis)
脈搏微弱或缺乏(Pulselessness)
感覺異常(Parathesia)

鑑別診斷
感染:蜂窩性組織炎、感染性關節炎
肌肉、韌帶、筋膜、骨關節:痛風、腔室症候群(compartment syndromen)、壞死性筋膜炎、退化性關節炎、結締組織疾病、symptomatic Baker's cyst。、
神經性:神經根壓迫、脊索壓迫(spinal cord compression)。
血管性:動脈阻塞(peripheral arterial occlusive disease)、靜脈阻塞(deep venous thromosis)

診斷
血壓測試:
 足踝上臂血壓比(ankle-brachial pressure index/ABPI或ABI,參考值:0.9-1.3):初步標準檢查
  腳踝比上臂的收縮壓差值>75 mmHg或ABPI>1.3
  →血管壁鈣化(non-compressible vessel)
  →進一步作腳趾收縮壓(toe pressure measurement)的檢查
 節段血壓(segmental arterial pressure、segmental systolic blood pressure)
  趾-踝-膝下-膝上-大腿高位
 腳趾pulse waveform的測定
 搏動容積記錄(pulse volume record)
步行距離:
 最大步行距離(maximal treadmil walking distance)
 無痛步行距離(pain-free walking distance)
壓力測試:
 Treadmill exercise test
 Postocclusive reactive hyperemia test 
 Toe pulse reappearance time
影像學:
 超音波(Dupplex ultrasonography):準確工具
 血管攝影(angiography):參考標準(reference standard)
 斷層掃描血管攝影(CTA)
 核磁共振血管攝影(MRA)

治療
去除/改善危險因子
非藥物治療
藥物治療
侵入性治療:Fontaine Grade III & Grade IV

去除/改善動脈硬化危險因子
治療三高:控制血壓、血糖和血脂。
 HbA1C<7%
 LDL<100 mg/dL
改善貧血/多血的現象。
改善心臟功能。
改善甲狀腺機能。
戒菸。
減重。

非藥物治療
低肢飲食。
步行運動訓練:每天行走一個小時,漸進性。
足部照顧:
 保持溼潤
 避免外傷:外傷是造成潰瘍及截肢的重要因素,故不宜赤足。 
 合適的鞋襪。

藥物治療
抗凝血藥物。
血栓溶解劑。
抗血小板藥物:
阻斷血小板接受器以抑制血小板凝集
 Aspirin:
  無法改善症狀。
  可降低心血管疾病的發生。
  有腸胃道出血較不適宜。
 Plavix (Clopidogrel) (75 mg):
  週邊動脈阻塞疾病預防動脈粥狀硬化的首選用藥,針對PAOD療效比阿斯匹靈好
  較無腸胃道的副作用。
  亦可降低缺血性中風、心肌梗塞等血管阻塞的危險。
週邊血管擴張劑:
 Pletaal (Cilostazol) 2# BID PO:
  cAMP phosphodiesterase Ⅲ inhibitor(PDEⅢ inhibitor)inhibitor:
  增加血小板及血管中cAMP濃度,產生抗血小板凝集及血管擴張作用。
  非均勻性 (nonhomogeneous)擴張作用血管,對股動脈擴張作用較椎動脈、頸動脈或上腸繫膜動脈大,而腎動脈不受影響。
  緩解腿部疼痛並改善末梢血液循環。
  增加行動能力和生活品質。
  預防顱內血管阻塞,避免再次中風。
  副作用:頭痛、腹瀉、噁心、紅疹、血液異常。
 Promostan (Alprostadil) (20 mcg/Amp) 2 Amp Q12H in N/S 500 mL IV slow drip
 Trental (Pentoxifylline) 1# BID PO:
  改變血液黏稠度,血液循環促進劑,改善末梢血管循環。
  藉對紅血球變形的影響,抑制血小板凝集及減低血液粘稠度。
  改善走路能力的效果較差。
  副作用:眩暈、嗜睡、視線模糊,低血壓、臉部潮紅、消化不良、噁心及嘔吐等。
 Sibelium (Flunarizine):
  選擇性鈣離子通道阻斷劑。
  可改善週邊血管障礙引起的症狀,緩解間歇性跛行症狀。
  副作用:倦怠、嗜睡及憂鬱等。
 Misudin (Buflomedil):
  增加紅血球變形性,促進末梢血管擴張,改善血液循環。
  副作用:胃腸不適、頭痛眩暈、噁心、皮膚潮紅。
乙型阻斷劑(β型阻斷劑)若無絕對禁忌仍可使用,可降低PAOD病人發生CAD的機會。
降血脂藥(Statin)
ACEi或ARB。

侵入性治療
週邊血管導管。
手術。
長期輔以抗血小板藥物治療。

週邊血管導管
經皮穿刺動脈腔內整型術(percutaneous transluminal angioplasty)
 氣球擴張術。
 支架。

手術治療
人工或自體動脈繞道手術(bypass surgery)。

其他治療
高壓氧治療(HBO)。


資料來源
家庭醫師臨床手冊第二版
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