胸痛(Chest Pain)

「胸痛」是急診和一般門診常見的問題,如果口試考這題還答不好,那就丟臉了!
排除致命性疾病:
 內科問題
  急性心肌梗塞
  自發性張力性氣胸
  急性肺動脈栓塞
  急性主動脈剝離
 外傷時考慮-四胸二塞:
  大量血胸
  連枷胸
  張力性氣胸
  開放性氣胸
  肺動脈栓塞
  心包膜填塞

鑑別診斷:由外而內
 皮膚:帶狀疱疹。
 胸壁:神經痛(含帶狀疱疹後神經痛)、肌肉筋膜痛、惡性轉移病灶。
 乳房:良性或惡性。
 肺:氣胸、肺栓塞、肺炎、肋膜疾病、惡性腫瘤。
 心及大血管:心絞痛、心肌梗塞、主動脈剝離、僧帽瓣脫垂、心包膜炎、心包膜填塞。
 腸胃道:逆流性食道炎。
 精神:焦慮症、恐慌症。

症狀描述:LQQOPERA
 Location:位置
 Quality:發作型態
 Quantity/time course:發作歷時長短
 Onset mode:疾病發作的型態或發作模式
 Precipitating factors:環境或誘發因素
 Exaggerating/exacerbating factors:加重因素
 Relieving factors:緩解因素
 Accompanying/associated symptoms:伴隨症狀

症狀:
 典型心絞痛:胸骨下方重物壓迫感。
 逆流性食道炎:胸骨下方灼熱性胸痛。
 僧帽瓣脫垂症候群:模糊的胸痛、心悸。
 肌肉筋膜痛:尖銳痛或刺痛,有局部壓痛。
 帶狀疱疹:胸痛數天後出現典型皮膚病灶。
 急性肺栓塞:伴隨喘、呼吸困難、咳嗽、咳血、發燒、心跳快。
 肺部感染:伴隨痰性咳嗽。
 焦慮症:伴隨壓力相關症狀如頭痛、噁心、呼吸困難、過度換氣等。
 主動脈剝離:嚴重撕裂性胸痛放射至背部,併有呼吸困難或昏厥。無典型冠心
  病心電圖變化。

基本檢查
 心電圖。懷疑急性心肌梗塞。
 心肌酵素:CK、CK-MB、Tr-I。懷疑急性心肌梗塞。
  CK-MB:AMI後3-12小時 ↑,24小時達高峰,於2-3天回復正常。
  Tr-I和Tr-T:AMI後3-12小時 ↑,24-48小時達高峰,於5-14天回復正常。
 D-dimer。懷疑肺動脈栓塞。
 CxR:PA & lateral。懷疑氣胸、肺炎、肋膜積水,其他肺部病灶,或肋骨骨折。

進階檢查:
 二十四小時心電圖。
 運動心電圖。
 心臟超音波:心包膜疾病、心臟瓣膜功能失常、心肌肥厚、心肌收縮異常、
  心衰竭、心內中膈缺損。
 核醫檢查:Thallium心肌血流灌流照影,靜態和運動後。
 64列CT。
 心導管和冠狀動脈血管攝影:兼具診斷和治療。
 胃鏡、攜帶式二十四小時食道酸鹼值測定:逆流性食道炎。
 經食道心臟超音波、電腦斷層、核磁共振:主動脈剝離。

診斷:
 肌肉筋膜痛:明顯壓痛點。
 急性心肌梗塞:胸痛、心電圖、心肌酵素上升,當中有兩項異常。
  →心導管、心臟超音波→PTCA、stent。
心肌缺氧:運動後,若心電圖下壁或前壁、外側心肌相對應有意義的ST波↓
 或↑大於1 mm。
     或運動或注射dipyridamole,於周邊靜脈注射thallium 201,缺血或
 梗塞的心肌不會適當吸收thallium。
 心律不整:發作時可測得異常心電圖→二十四小時心電圖。
 急性心包膜炎:常有PR↓,併廣泛性ST↑。
 冠狀動脈痙攣:ST↑。
 肺動脈栓塞:CxR有Wedge-shape shadow。
 逆流性食道炎:胃鏡、攜帶式二十四小時食道酸鹼值測定。
 主動脈剝離:經食道心臟超音波、電腦斷層、核磁共振。

治療:
 致命性疾病:根據BLS、ACLS迅速介入。
肌肉筋膜骨骼(含肋軟骨炎):
 口服或局部NSAID。
 適當冰/熱敷、復健。
 注意姿勢、避免重複傷害。
 逆流性食道炎:
  H2 blocker或PPI合併促進蠕動製劑(prokinetics)。
  清淡飲食、調節作息、放鬆治療。

急性主動脈剝離:
 突發性的胸部劇痛,撕裂或刀割般的胸痛。
 蔓延至肩頸、背、腹,甚至下肢,視主動脈剝離範圍而定。
 注射止痛劑無法緩解。
 未能即時診治,死亡率可高達90%。

自發性氣胸:
 診斷:CxR。
 突發性胸疼痛,伴隨呼吸困難。
  原發性氣胸:常發生於20-30歲男性,尤其是抽煙或身材高瘦。
  續發性氣胸:常見於慢性阻塞性肺疾。

急性肺動脈栓塞:
 多源於下肢深部靜脈栓塞。
 胸痛或胸悶,伴隨呼吸困難、昏厥及休克。
 常見於長期臥床,下肢或骨盆骨折、心臟衰竭、中風或經濟艙症候群(八小時
  以上)。


La Isla Bonita 2009.12.02. 發表

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    已經花很多時間在準備胸痛、急性冠心症和急性心肌梗塞相關的資料,如果口試考這題還答不好,那就太冤枉了!
    La Isla Bonita 2009-12-03 14:49:28