無刀飛秒雷射白內障手術 (FLACS) 確實有時較不安全 (not safe) , 也較不有效 (not effective)

無刀飛秒雷射白內障手術在台上市已有兩年 , 在廠商的大力推展下 , 其普及率已遍佈全台 , 裝機率也越來越高 , 即使是教學醫院也加入了這場高科技的盛宴 . 平面及動態媒體上以廣告式的醫療資訊大量放送 , 在教學醫院的背書下又帶來了另一波的病患 "困惑潮" , 門診病患的疑慮與質疑聲此起彼落 , 再次在門診的病患中造成不必要的困擾!某某大醫院說 .....某某教學醫院說 ....宣稱無刀飛秒雷射白內障手術已全新升級 , 過去的缺失也已獲得全面改善 , 目前有刀傳統白內障超乳手術有如何 ... 如何的 ... 缺點 ?? 果真如此嗎 ?為了讓這些困惑而憂慮的病患有更進一步的認知 , 不得不再次提出所謂無刀飛秒雷射白內障手術的最新發展以及個人目前的看法.

中國有句俗語:"花錢買罪受" 當然也有人自我感覺良好 , 甘之如飴 , 覺得買得安心.
無刀飛秒雷射白內障手術在台上市已有兩年, 不斷高喊著超安全,超有效,超精準. 兩年後的今天,效果不如預期 , 反而有時較不安全 , 增加風險 , 真所謂"花錢買罪受"也 !

經過兩年的細心觀察與國外的交流 , 白內障手術病人除了人工晶體外 , 額外付了六萬至八萬台幣的飛秒雷射費用 , 飛秒雷射白內障手術到底帶給病人哪些好處呢?或是會帶來哪些壞處呢?

以下的文章相當冗長 , 請耐心細嚼慢嚥 , 看完後必然打通任督二脈 , 通體舒暢 , 完全了解無刀飛秒雷射白內障手術 (The other side of FLACS) . 不再困惑於有刀無刀之間 , 不知如何抉擇 , 甚至於要尋求上帝或精神科的協助!

相信您一定會再次展現笑容 , 如果您沒有採用無刀飛秒雷射進行白內障手術 , 不要懊惱 , 而是應該慶幸, 因為您沒有經歷那些可以避開的風雨 ; 如果您已經採用了無刀飛秒雷射進行白內障手術 , 也不要懊惱 , 而是應該安慰, 因為您安全度過了那些潛藏的暗礁!網路上現在依然聲稱:與傳統有刀超乳手術比較 , 無刀飛秒雷射白內障手術 (Femto phaco) 較安全 , 較有效 , 較精準. 換言之 , 如果沒有採用飛秒雷射就是不安全 , 較無效 ! 兩年過去了. 如果真的那麼完美 , 不論國內外都應該出現當初所謂有刀超乳白內障手術問世時一面倒的現象 , 並且有取代傳統手術 (manual phaco) 的趨勢 , 但是這現象完全沒有出現 ; 相反地 , 在國際會議上出現越來越多的負面聲音 , 幾乎可以如是結語:"huge increase in cost without measureable benefit" ; 超高收費 , 好處無感 . 有時反而較不安全 , 增加風險 , 增加併發症 , 真所謂 " 花錢買罪受 " .

(一)無刀飛秒雷射囊袋切開 (Femto-laser capsulorrhexis) 實際上並非連續切割 , 而是微細的點狀打洞串聯在一起 , 狀如郵票的邊緣 , 說得直白一點 , 就像是三十年前的開罐式囊袋切開 (Can-opener capsulotomy) 的進階版 . (如以下Brendan醫師的囊袋切開邊緣電子顯微鏡照片所示, 該點狀型態100%出現在每一位無刀飛秒雷射囊袋切開的病例). 飛秒雷射囊袋切開的邊緣 , 較不具彈性 , 較容易不預警的裂開 , 而且一旦裂開就有可能直達囊袋赤道部 (capsule equator) , 一發不可收拾. 根據Brendan醫師的研究 , 有刀囊袋切開有822人 , 無刀囊袋切開有804人進行比較 , 兩組病人都完成100%完美的囊袋切開 , 結果無刀飛秒雷射囊袋切開發生手術中囊袋裂開有15人 , 而且其中有7人直達囊袋赤道部一直裂到後囊 . 有刀傳統囊袋切開發生手術中囊袋裂開只有1人 , 可見無刀飛秒雷射囊袋切開雖然很圓 , 但是很不安全很不穩定 , 手術中發生囊袋無預警破裂的機率是有刀傳統囊袋切開的十倍以上. 這不是花錢買磚頭砸自己的腳 , 自廢武功嗎?


白內障術後的屈光結果(Refractive result)並非由囊袋切開是否正圓(Round)所完全決定 , 因為術後三個月囊袋切開的邊緣已完全分辨不出是用何種方式做的了 ; 就像盲腸手術於拆線後三個月 , 已完全看不出當初是用雷射刀或是用鋼刀切的 , 也看不出是切直的或切歪的 , 因為人類並非鋼鐵人 , 所有的傷口都有纖維化癒合的過程 , 囊袋切開的切口也是如此 , 況且飛秒雷射進行囊袋切開時所放出的能量會促使釋放出較大量的震波及發炎因子 ,並立即造成瞳孔縮小增加手術困擾與風險 , 術後增加的發炎因子又可能帶來更迅速的纖維化 , 最終更淡化了囊袋切開正圓會帶來超精準結果的迷思.

白內障術後的屈光結果又並非由囊袋切開 (CCC Center) 是否居中所完全決定 , 人工晶體居中性 (IOL optic centration) 與囊袋切開是否居中(CCC centration) 也並非完全相關 ; 術中的人工晶體中心定位 (alignment) 與手術結束時切口的水密 (water tight) 才更加重要 , 術後第一時間的門診裂隙燈人工晶體中心定位調節(Slitlamp Optic Reposition)更是飛秒雷射囊袋切開所無法取代的 , 此時囊袋張力環(CTR)就扮演舉足輕重的關鍵角色 . 更要注意的是 , 當植入囊袋張力環與人工晶體時 , 此時此刻在囊袋內必須完全沒有人工玻璃體(OVD)的干擾 , 如果能夠在完全不需注射人工玻璃體的狀況下 (OVD Free) 植入囊袋張力環與人工晶體將是您較佳的手術方式 , 這也是為何要一直強調的 5C 觀念 (請參閱前一篇文章) . 它更是飛秒雷射所無法提供的優勢 ! 因此 , 長期來看無刀飛秒雷射囊袋切開帶來的好處只是極短暫的視覺享受 , "哇" ; 太圓啦!不過 , 對於晶體移位或後極性白內障等特殊的病患的確具有輔助作用 , 當然這些只是極少數的病人 , 一台飛秒雷射機器足以應付全台的特殊病例 , 或許北, 中, 南各一台也已足夠 , 無須人手一台無刀飛秒雷射 , 造成台灣是全世界飛秒雷射裝機密度最高地區之一的奇觀 !

(二)至於無刀飛秒雷射角膜切開(Femto-laser cornea incision)宣稱較安全 , 較不易發生眼內炎 ; 較精準, 較不易造成散光(SIA) . 如今發現完全相反 , 由於在角膜輪部(limbus)附近飛秒雷射無法穿透 , 飛秒雷射角膜切開必須向透明角膜中心位移 , 因此切口癒合較慢 , 反而有可能提高發生眼內炎的機率 , 充分表現其 "不安全性" ; 因為切口更接近光學區 , 也較容易造成術後散光(SIA) , 充分表現其 "不有效性 " ; 以目前有刀的輪部透明角膜切口方式進行白內障手術角膜切開 , 手術當天角膜切口就足以抵抗無意的揉眼 , 次日即可上班 , 除了暫時不可游泳以外, 幾乎可完全恢復日常作息 . 因此 , 無法理解無刀飛秒雷射角膜切開比較安全有效之處為何?不難看到有些醫師用飛秒雷射只做半套 , 只進行飛秒雷射囊袋切開 , 其他還是用刀進行角膜切開或用器械進行分核! 明顯可知 , 雷射角膜切開及白內障晶核切開其實是存在其普遍的 " 不必要性 "!而唯一有些必要的囊袋切開又存在著前囊切口裂開的 " 不確定性 " , 由下圖Brendan醫師之研究臨床照片可以看出 , 與傳統囊袋撕開 (Bend needle or forceps capsulorrhexis) 相比較 , 無刀飛秒雷射囊袋切開 (Femto-laser capsulorrhexis) 的切口邊緣是鋸齒狀 (照片上半部) , 而且比較容易不預警裂開 , 一旦裂開就裂到後囊 , 一發不可收拾!


(三)談到無刀飛秒雷射白內障晶核切開(Femto-laser nucleus fragmentation) 聲稱超乳能量可降低一半 , 這完全是不對等的相比 . 如果是以晶核分而化之(divide and conquer)的方法 , 當然超乳能量用量較高 ; 如果是以劈核方式(phaco chop)相比 , 相信更優於無刀飛秒雷射白內障晶核切開 , 因為對於較硬的晶核 , 飛秒雷射白內障晶核切開是不足以應付的 . 超乳能量雖然減少了 , 卻大幅增加了飛秒雷射的能量破害. 如果是像歐美的軟核白內障晶核或是矯正老花的晶體置換術 , 零超乳能量 (0 phaco) 完成手術並非難事 .

(四)以無刀飛秒雷射矯正散光之角膜切開 (Astigmatism Keratotomy) 就不用再討論了 ! 因為變數太多 , 術後無法調整 , 也不能夠重來 , 如果貿然再次調整 , 只是增加過去近視手術RK時代每日面對悲傷角膜疤痕的機會 ; 更何況開放式飛秒雷射矯正散光之角膜切開將增加感染及角膜潰瘍的風險 , 如果採飛秒雷射閉瑣式矯正散光之角膜切開 , 又增加散光矯正效果的變數. 反觀 , 如果以散光人工晶體植入 (Toric IOL) 來矯正散光 , 變數少 , 術後可以調整 , 也可以再次重來 ; 沒有額外的切口 , 發炎感染機會低 .

千萬不要被雙眼接受無刀飛秒雷射白內障手術術後 " 哇 " 的驚艷表情所迷惑 , 因為該表情在不用無刀飛秒雷射的病患也是一樣處處可見 " 哇 " " WAW " ; 如果您是一位求知慾望高昂又勇敢的病人 , 可以要求醫師一眼用無刀飛秒雷射白內障手術 , 另一眼用所謂傳統有刀白內障超乳手術 , 您將立即冷暖自知 , 相信絕大部分的病人對無刀飛秒雷射白內障手術那眼只是會覺得 " 眼紅 " 而且 " 心痛 " !

由以上的觀察得知老外說 : " huge increase in cost without measureable benefit " 超高收費 , 好處無感 . 個人以為: "不但好處無感 , 有時反而有害" . 所以與中國人俗稱 " 花錢買罪受 " " 搬石頭砸腳 " 頗有幾分神似!

用心方得以創新 , 但不需為改變而改變! 還是老話一句 , 並非反對新的科技 ; 引頸期盼科技的進步為人類帶來更安全的手術方法與有效的醫療照顧 , 但誇大的醫療訊息在醫療消費不完善的環境下 , 病人無從得知該有的醫療資訊與正確的知識 ,往往導至病人的困惑與疑慮 . 在此只是就實際的臨床觀察與大家分享 , 本人才疏學淺 , 若有不對的地方還請各位前輩指教! 一個新進的科技為醫師帶來的是什麼?為病人帶來的是什麼?醫師 .... 與病人 ... , 相信我們共同期望的是... 更安全 , 更有效 , 更簡單的手術方式 ; 醫師安心 , 病人放心地接受醫療照顧 .
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